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23 de jun. de 20224 min para ler

STJ decide que o Rol da ANS deve ser taxativo para os planos de saúde

Terminou no dia 8 de junho a votação do Rol da ANS pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ). Existiam duas opções: continuar com o rol exemplificativo ou tornar o rol taxativo.

Prevaleceu a decisão pelo rol taxativo na Segunda Seção do STJ, o que desobriga as operadoras de planos de saúde de cobrirem tratamentos que não estejam previstos. A decisão exclui margem para interpretações sobre tratamentos que não estiverem listados.

Vale ressaltar que o rol da Agência Nacional de Saúde (ANS) não será totalmente taxativo, havendo algumas exceções, o que significa que o plano não irá cobrir o tratamento inexistente no rol quando houver outro procedimento eficaz que exista no rol e que traga benefícios para o paciente.

Isto quer dizer que "o colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor.", informa o STJ.

Como foi a votação do rol da ANS?

A votação do rol da ANS está em pauta desde o dia 16 de setembro de 2021, tendo sido aditada no dia 23 de fevereiro. O primeiro voto foi do ministro Luís Felipe Salomão, com defesa à taxatividade do rol.

Em sequência, contudo, veio o pedido de vista pela ministra Nancy Andrighi, motivo pelo qual a Seção foi suspensa.

A ministra considerou que as agências não têm a capacidade de inovar a ordem jurídica, nem mesmo de impor restrições aos direitos da população.

Para ela, a lista com mais de 3 mil procedimentos com linguagem técnico-científica impede o paciente de ter clareza na hora de contratar um plano, sem que entenda os riscos que terá ou sem que tenha certeza sobre os tratamentos que poderá ou não realizar no futuro.

"Não é razoável impor ao consumidor que, no ato da contratação, avalie os quase 3 mil procedimentos elencados no Anexo I da Resolução ANS 465/2021, a fim de decidir, no momento da contratação, sobre as possíveis alternativas de tratamento para as eventuais enfermidades que possam vir a acometê-lo", concluiu a ministra.

Argumentos para o voto favorável ao rol taxativo.

Como defesa ao voto sobre o rol taxativo, o ministro Salomão informou que de fato a escolha pelo rol taxativo serve para proteger os beneficiários dos planos de saúde, pois assegura "a eficácia das novas tecnologias adotadas na área da saúde, a pertinência dos procedimentos médicos e a avaliação dos impactos financeiros para o setor."

Além disso, o ministro destacou a Lei 9.961/2000, que cria a ANS, considerando a sua competência para elaborar o rol de procedimentos que devem ter a cobertura obrigatória.

Os processos julgados em Seção de julgamento foram o REsp 1.886.929 e o REsp 1.889.704, de relatoria do ministro Salomão.

Rol taxativo visa proteger beneficiários contra aumentos excessivos de preços.

Para o ministro Luís Felipe Salomão, a escolha pelo rol taxativo traz um funcionamento adequado ao sistema de saúde suplementar e garante proteção também para os beneficiários.

Motivo para isso é o de que tendo um plano com rol taxativo, os beneficiários não precisam arcar com planos e/ou custos para tratamentos que jamais irão utilizar.

Haverá, além disso, mais rigor na precificação dos produtos, sem ter tantos impactos por conta da sinistralidade, que é ocasionada por conta de uso maior por usuários em tratamentos que afetem a coletividade.

Um outro argumento é o de que a lista possibilita uma análise mais criteriosa da ANS no momento de inclusão de novos tratamentos, fármacos e novas tecnologias em saúde.

Qual é o entendimento do Judiciário a partir de agora?

O entendimento do ministro Villas Bôas Cuevas, é de que a ANS deve considerar, no momento de elaboração de lista, todas as ações que são necessárias para prevenção da doença, recuperação, manutenção e reabilitação física, mental e psicológica do paciente.

A agência, portanto, irá definir o rol dos procedimentos a partir de ciclos de seis meses (antes ocorriam de dois em dois anos), e isso irá avaliar análise técnicas e de impacto orçamentário, considerando sugestões de órgãos púbicos e também da sociedade civil.

Por meio dessa atualização, será possível avaliar os tratamentos que deverão ser oferecidos pelas operadoras como exigências mínimas obrigatórias, o que não exclui, contudo, a contratação de coberturas ampliadas.

Confira agora o que foi definido na Seção.

A maioria dos votos definiu as seguintes teses:

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;
A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;
É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;
Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Considerações finais.

Como vimos, prevaleceu entendimento favorável ao rol taxativo na Segunda Seção do STJ.

Antes o rol era exemplificativo, o que permitia interpretações e inserções de tratamentos que não estavam previstos, como o caso do tratamento de terapias de intervenção usadas para tratamento do autismo, bem como alguns de quimioterapia oral e radioterapia.

Com o rol taxativo a promessa é de que pode ser evitado o aumento nos preços por serviço, pois em tese somente serão permitidos os tratamentos já constantes do rol e qualquer tratamento extra deverá ser custeado pelo paciente, que terá o custo do plano de saúde, mais o custo extra do tratamento específico.